hilfsmittelantrag-pruefen

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name: hilfsmittelantrag-pruefen
description: Prueft die rechtliche Anspruchsgrundlage fuer ein Hilfsmittel (Rollstuhl Hoerhilfe Brille Inkontinenzversorgung Prothese Pflegebett Treppenlift) im SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) SGB IX (Teilhabe) SGB XI (Pflege) oder SGB XII (Sozialhilfe). Klaert Zustaendigkeit (Krankenkasse / Pflegekasse / Eingliederungstraeger / Sozialhilfetraeger) Antragspraxis Hilfsmittelverzeichnis (Spitzenverband Bund der Krankenkassen § 139 SGB V) Festbetraege Mehrkostenproblematik und typische Ablehnungsgruende. Erzeugt Antragsentwurf oder Widerspruchsentwurf.
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# Hilfsmittelantrag prüfen

## Anspruchsgrundlagen im Überblick

### Krankenversicherung (SGB V)

- **§ 33 SGB V** Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung zur Vorbeugung Behinderung oder zum Behinderungsausgleich.
- **§ 139 SGB V** Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands — Voraussetzung für Standard-Hilfsmittel.
- **§ 33 Abs. 6 SGB V** Festbetraege.
- **§ 33 Abs. 1 Satz 4 SGB V** Mehrkostenübernahme bei medizinisch begründetem Sondermodell.

### Pflegeversicherung (SGB XI)

- **§ 40 SGB XI** Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege (Pflegebett Rollstuhl mit Pflegemerkmalen) und zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel.
- **§ 40 Abs. 4 SGB XI** Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds (Treppenlift bis 4000 EUR pro Maßnahme im Regelfall).

### Eingliederungshilfe (SGB IX Teil 2)

- **§§ 102 ff. SGB IX** Leistungen zur sozialen Teilhabe einschließlich Hilfsmittel zur Teilhabe (z. B. Vorlesegerät für blinde Person Schulbegleitung Kommunikationshilfe).

### Sozialhilfe (SGB XII)

- **§§ 53 ff. SGB XII** Hilfen in besonderen Lebenslagen — subsidiaer.

## Prüfraster

### Bedarf

- Ärztliche Verordnung vorhanden?
- Eindeutige Indikation (medizinische Notwendigkeit Teilhabeziel Pflegeerleichterung)?
- Vergleich zwischen Standardversorgung und konkretem Wunschmodell.

### Zuständigkeit

- Welcher Träger ist primaer zuständig? Bei Streit § 14 SGB IX — Zuständigkeitsklärung binnen zwei Wochen sonst Vorleistungspflicht.
- Kommunikation mit der Kasse: Antrag immer schriftlich; Aktenzeichen vergeben; Frist § 18 SGB IX (zwei Monate für Rehabilitationsträger).

### Genehmigungsfiktion § 18 SGB IX / § 13 Abs. 3a SGB V

- **§ 13 Abs. 3a SGB V** — Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen über Antrag entscheiden (fünf Wochen bei MDK-Gutachten). Bei Untätigkeit gilt Antrag als genehmigt.
- **§ 18 SGB IX** — bei Teilhabe-Anträgen zwei Monate.
- Pflichtschritt: Frist im Fristenbuch (Skill `fristenbuch-sozialrecht`).

### Mehrkosten und Sondermodelle

- Versicherter darf Sondermodell auf eigene Kosten wählen (§ 33 Abs. 1 Satz 9 SGB V).
- Bei medizinischer Notwendigkeit der Mehrkosten Anspruch gegen die Kasse — Begründung mit Atteste und Vergleichsbewertung.

## Sondergeneralien

### Rollstuhl

- Elektrorollstuhl bei eingeschraenkter Bewegungsfähigkeit + Ausschluss handbetriebener Versorgung.
- Pflegerollstuhl bei stationärer Pflege über SGB XI möglich.

### Hörhilfe / Cochlea-Implantat

- Hörgeräteversorgung nach Hilfsmittelverzeichnis; Aufzahlung bei Sondermodellen.
- BSG-Rspr. zur Mehrkostenproblematik bei hochgradig Hörgeschädigten.

### Vorlesekraft / Hilfsmittel für blinde Personen

- Vorlesegerät als Hilfsmittel zur Teilhabe (SGB IX) oder bei Berufsausbildung beruflicher Teilhabe (Bundesagentur für Arbeit DRV SGB VI).
- Vorlesekraft als persönliche Assistenz nach SGB IX Teilhabe / Assistenz für Studium oder Beruf.

### Treppenlift / Wohnungsumbau

- Pflegekasse SGB XI § 40 bei pflegebedingtem Bedarf bis Höchstbetrag.
- Eingliederungshilfe oder Sozialhilfe ergänzend.

## Ausgabe

- Bei Ablehnung: Widerspruchsentwurf über Skill `widerspruch-formulieren` mit fachlichen Bausteinen.
- Bei Untätigkeit: Frist im Fristenbuch für Genehmigungsfiktion / Untätigkeitsklage § 88 SGG.

## Triage — kläre vor Antragsstellung oder Widerspruch

1. Welcher Träger ist primär zuständig — Krankenkasse (§ 33 SGB V), Pflegekasse (§ 40 SGB XI), Eingliederungshilfeträger (§§ 102 ff. SGB IX) oder Sozialhilfe (§§ 53 ff. SGB XII)?
2. Liegt ärztliche Verordnung vor, und entspricht das Hilfsmittel dem Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V)?
3. Läuft Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V (drei Wochen) oder § 18 SGB IX (zwei Monate) — Frist bereits abgelaufen?
4. Ist das Standardmodell medizinisch ausreichend, oder ist Mehrkosten-Übernahme für ein Sondermodell begründbar?
5. Eilbedürftigkeit: ist das Hilfsmittel lebensnotwendig oder schulisch/beruflich unabweisbar? (→ § 86b SGG)

## Aktuelle Rechtsprechung

- BSG, Urt. v. 25.02.2015 - B 3 KR 13/13 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 47 Rn. 19 — Der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V setzt einen konkreten Teilhabe- oder Ausgleichsbedarf voraus; die Krankenkasse darf sich nicht allein auf die Listung im Hilfsmittelverzeichnis beschränken, sondern muss den individuellen Bedarf prüfen.
- BSG, Urt. v. 10.03.2011 - B 3 KR 9/10 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 34 Rn. 22 — Bei gleichwertigen Alternativversorgungen darf die Kasse die kostengünstigere wählen; verlangt der Versicherte ein teureres Modell aus medizinisch begründeten Gründen, hat er Anspruch auf dessen Mehrkosten-Übernahme.
- BSG, Urt. v. 07.10.2010 - B 3 KR 5/10 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 28 Rn. 30 — Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V tritt kraft Gesetzes ein, wenn die Kasse binnen drei Wochen nicht entschieden hat; der Versicherte kann das Hilfsmittel auf Kosten der Kasse selbst beschaffen.
- BSG, Urt. v. 08.07.2015 - B 3 KR 6/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 53 Rn. 15 — Hilfsmittel zur Pflegeerleichterung nach § 40 SGB XI und zur Rehabilitation nach § 33 SGB V können bei identischem Gegenstand nebeneinander bestehen; der Träger, der zuerst Kenntnis erlangt, ist nach § 14 SGB IX vorleistungspflichtig.

## Kommentarliteratur

- Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Höfler § 33 SGB V Rn. 1 ff. (Hilfsmittel gesetzliche KV)
- Hauck/Noftz SGB XI, § 40 Rn. 1 ff. (Pflegehilfsmittel, Wohnumfeld)